Аннотация: В последнее десятилетие отмечено динамичное развитие относительно нового направления лучевой диагностики и лечения — интервенционной радиологии. Этому способствовало как развитие аппаратно-инструментальной базы специализированных лечебных учреждений (в т.ч. онкологического профиля), так и неудовлетворенность специалистов чрезмерно травматичными хирургическими способами разрешения ряда сложных клинических задач, в частности механической желтухи опухолевого генеза. Сочетание этих посылов послужило катализатором не только и не столько расширения области приложения ряда известных и рассматриваемых в настоящее время в качестве рутинных интервенционно-радиологических процедур, сколько основанием для разработки совершенно новых, в т.ч. уникальных, сочетанных с интервенционной эндоскопией методик. В настоящее время применяются следующие способы билиарной декомпрессии: - хирургический (формирование обходных билиодигестивных анастомозов); антеградный (чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные дренирующие вмешательства); - ретроградный (эндоскопическое дренирование желчевыводящих путей). Антеградный и ретроградный методы устранения механической желтухи не являются конкурирующими и в настоящее время все чаще используются комплексно в различных сочетаниях, исполняются последовательно или одномоментно. Среди которых: • Антеградная холангиоскопия и прицельная биопсия; • Антеградная и ретроградная внутрипротоковая эндосонография билиопанкреатдуоденальной зоны; • Антеградная и пероральная холангиоскопия с прицельной биопсией; • Формирование компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов; • Формирование пункционных билиогастральных анастомозов; • Формирование пункционных билиоентеральных анастомозов; • Формирование пункционных билиобилиарных анастомозов; • Формирование компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов с отключенной по Roux петлей тощей кишки; • Восстановление внутреннего желчеотведения антеградной установкой дренажного катетера через пластиковое покрытие и просвет дуоденального стента в 12-перстную кишку при «двойных» протоковых и дуоденальных стенотических стриктурах.
Аннотация: Особенностью ХЦР является поражение проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. По классификации Bismuth существует 4 уровня окклюзии: I - стеноз общего печеночного протока до конфлюенса, II - обструкция обоих долевых печеночных протоков без перехода на сегментарные желчные протоки, Ша - обструкция правого долевого желчного протока с переходом на сегментарные желчные протоки правой доли печени, ШЬ - обструкция левого долевого желчного протока с переходом на сегментарные желчные протоки левой доли печени, IV - обструкция обоих долевых печеночных протоков с переходом на сегментарные желчные протоки обеих долей печени. Различные чрескожные чреспеченочные желчеотводящие вмешательства выполнены 114 больным с ХЦР, у которых по классифкации Bismuth уточнены уровни блоков: Bismuth I - 6 (5,2%), Bismuth II - 33 (29%), Bismuth III - 36 (31,6%), Bismuth IV - 39 (34,2%) пациентов. На первом этапе билиарной декомпрессии пациентам с блоком Bismuth I выполнено наружное дренирование правосторонним доступом: в 5 (83,3%) случаях дренажный катетер фиксирован над уровнем блока, в 1 (16,7%) случае - проведен через стриктуру и позиционирован над фатеровым сосочком (реверсивное желчеотведение). Вторым этапом, через 5 - 1 6 дней, 2 (33,3%) пациентам налажено внутреннее катетерное дренирование желчи (одному из них впоследствии выполнено эндопротезирование желчных протоков металлическим сетчатым стентом). При Bismuth II двустороннее наружное дренирование выполнено 10 (30,3%) из 33 пациентов, в т.ч. у 6 пациентов дренажные катетеры фиксированы над уровнями блоков и у 2 пациентов проведены за блоки и позиционированы над фатеровым сосочком. Вторым этапом 5 (15,2%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку, одному из них впоследствии выполнено эндопротезирование желчных протоков металлическим сетчатым стентом. Одностороннее (право- или -левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 15 (45,6%) из 33 пациентов, из них 2 пациентам дренажные катетеры проведены за блок и позиционированы над фатеровым сосочком и у 1 пациента дренажный катетер проведен из правого долевого протока в левый. Вторым этапом у 3 (9%) пациентов дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного дренирования, другим 3 (9%) пациентам сформировано внутреннее дренирование путем низведения дренажного катетера из 33 в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (право- или левосторонний доступ) выполнено 8 (24,2%) пациентам. Вторым этапом 1 (3%) пациенту выполнено эндопротезирование желчных протоков пластиковым стентом. При Bismuth III двустороннее наружное дренирование выполнено 8 (22,2%) из 36 пациентов, из них у 2 пациентов дренажные катетеры позиционированы над уровнями блока и у 3 пациентов проведены за блоки и низведены в терминальный отдел холедоха, 3 (8,3%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку. Одностороннее (право- или левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 19 (52,7%) из 36 пациентов, 7 (19,4%) пациентам дренажные катетеры проведены за блок до уровня фатерова сосочка. Вторым этапом 8 (22,2%) из 36 пациентов дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного желчеотв едения (катетер расположен над уровнем блока), другим 4 (11,1%) пациентам сформировано внутреннее дренирование путем низведения дренажного катетера в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (право- или левосторонний доступ) выполнено 2 (5,5%) из 36 пациентов. Вторым этапом 1 (2,7%) пациенту сформировано внутреннее дренирование. При Bismuth IV двустороннее наружное дренирование выполнено 9 (23%) из 39 пациентов, из них у 5 (12,8%) пациентов дренажные катетеры установлены над уровнями блоков и у 3 (7,7%) пациентов проведены за блоки и низведены в терминальный отдел холедоха. Вторым этапом 4 (10,3%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку. Одностороннее (право- или левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 30 (77,0%) из 39 пациентов, из них 7 пациентам дренажные катетеры проведены за блок и позиционированы над фатеровым сосочком (реверсивное дренирование). Вторым этапом 11 (28,2%) пациентам дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного дренирования, из них 4 пациентам третьим этапом налажено внутреннее желчеотведение путем низведения дренажного катетера в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (правосторонний доступ) выполнено 1 (2,6%) пациенту, вторым этапом в этом наблюдении налажено двустороннее внутреннее желчеотведение. Примененные с учетом индивидуальных особенностей конкретных клинических наблюдений способы билиарной декомпрессии способствовали обеспечению адекватного контролируемого желчеотведения и нормализации уровня билирубина сыворотки крови, иных критических показателей нарушенного гомеостаза в оптимальные сроки, не сопровождались осложнениями и летальностью. Резюме: Антеградные способы дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевой природы (опухоль Клацкина), примененные с учетом индивидуальных особенностей клинического наблюдения, безопасны, обеспечивают возможность осуществления контролируемой билиарной декомпрессии и достижение хорошего симптоматического эффекта.
|
авторы:
|
Аннотация: Цель: оценить эффективность эндоваскулярной эмболизации (ЭЭ) желудочных вен при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени. Материал и методы: с 1978 года по 2017 года ЭЭ желудочных вен выполнена 155 больным. 64 из них рентгенэндоваскулярное вмешательство производилось на фоне кровотечения, у 71 больного кровотечение было в анамнезе и у 20 операция выполнялась в целях профилактики кровотечения (при его угрозе). Повторные эмболизации выполнялись: дважды у 21 больного, трижды и четырежды у 2 больных. Результаты: отмечено, что частота рецидивов кровотечения у больных, которым выполнялась только ЭЭ, начинала возрастать спустя год. Однако, у больных, которым после РЭХ выполнялось эндоскопическое склерозирование (ЭС) пищеводных и желудочных вен, этого всплеска рецидивов кровотечения не было. Осложнения РЭХ отмечены у 18 больных (12%). Обсуждение: главным механизмом развития трофических изменений в слизистой пищевода и желудка является нарушение венозного оттока от них, вызванное повышенным давлением в варикозно расширенных венах этой зоны, передающееся от воротной вены. Главная задача ЭЭ желудочных вен - максимально отключить вены субкардиального отдела желудка и пищевода от воротной вены (области высокого давления). При этом, положительный эффект был достигнут в 89% случаев. У остальных эффект был частичным. Дополнение после ЭЭ различных видов ЭС существенно улучшало результаты лечения. Предварительно выполненное ЭС, к сожалению, снижает эффективность последующей ЭЭ желудочных вен, создавая дополнительное препятствие венозному оттоку от вен субкардиального отдела желудка. Детализация причин рецидивов кровотечения после РЭХ показала, что только у 7% больных рецидив кровотечения был связан с варикозно расширенными венами пищевода и желудка. У трети пациентов на первый план выступала выраженная дисфункция печени. А у четверти больных имелись другие источники кровотечения, не связанные с портальной гипертензией. Выводы: таким образом, рентгенэндоваскулярная эмболизация желудочных вен является эффективным методом остановки или профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии. Последующее применение эндоскопического склерозирования усиливает терапевтический эффект.
|
авторы:
|
Аннотация: Цель: оценить эффективность редукции селезёночного артериального кровотока (РедСАК) у больных с портальной гипертензией в лечении отёчно-асцитического синдрома и гиперспленизма. Материал и методы: с 1978 года по 2017 года включительно РедСАК выполнена 143 больным, 62 из них рентгеноэндоваскулярное вмешательство производилось по поводу отёчно-асцитического синдрома у неонкологических больных. В 38 случаях - с опухолевым поражением печени перед трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ), у 14 из которых имелся отёчно-асцитический синдром. Повторные эмболизации выполнялись: дважды у 21 больного, трижды и четырежды у 2 больных. Результаты: эффект по купированию отёчно-асцитического синдрома после РедСАК наблюдался у 98% больных. Причиной гибели остальных больных в ближайшие дни после РЭХ были продолжающееся пищеводное кровотечение на фоне напряжённого асцита и печёночной недостаточности, либо прогрессирование печёночной недостаточности. Продолжительность лечебного эффекта зависела от функциональных резервов цирротически изменённой печени. Снижение явлений гиперспленизма было эффективным у 51% больных, умеренно эффективным у 44% больных, что позволило проводить химиотерапевтическое лечение. У 5% больных эффекта не наблюдалось. Все получили множественные курсы системной или регионарной химиотерапии, что существенно снизило способность выработки форменных элементов крови костным мозгом. Обсуждение: развитие отёчно-асцитического синдрома и гиперспленизма у больных с портальной гипертензией обусловлено неадекватным функционированием селезёнки при её увеличении на фоне цирротически изменённой печени. Суть метода заключается в ограничении артериального притока к селезёнке с целью нормализации её функционирования. При этом купируются проявления гиперальдостеронизма, характерные для больных с портальной гипертензией. Это улучшает работу почек, снимая их блокаду повышенным содержанием в крови альдостерона. При этом ккупируются отёчно-асцитического синдрома и явления гиперспленизма. При рецидиве отёчно-асцитического синдрома необходимо повторить рентгенохирургическое вмешательство с целью эмболизации развивающихся коллатеральных артерий. Выводы: адекватно выполненная редукция селезёночного артериального кровотока является эффективным методом купирования отёчно-асцитического синдрома и явлений гиперспленизма у больных с портальной гипертензией, в том числе с опухолью печени.
Гемобилия была впервые описана Глиссоном более 3,5 веков назад, но и сегодня актуальность этой проблемы не уменьшилась. Это связано с широким внедрением в клиническую практику интервенционных вмешательств. Если В РОНЦ с 1999 по Рентгенологические симптомы артериобилиарного фистулирования можно разделить на ангиографические и холангиографические. Ангиографические - это одновременная визуализация внутрипеченочных артерий и желчных протоков, дефекты артерий в местах контакта с катетером и экстравазация контрастного вещества при артериографии. Холангиографические - одновременная визуализация желчных протоков и внутрипеченочных артерий, дефекты контрастирования в просвете желчных протоков. В нашей клинике при артериобилиарном фистулировании (АБФ) ятрогенной этиологии проводились следующие виды остановки кровотечения: эмболизация - 15 случаев (83,3%), экстренная операция, эмболизация после экстренной операции и повторная пункция и установка катетера по новому транспеченочному каналу (по одному наблюдению, по 5,6%). Больной К., 61 год, поступил в РОНЦ с диагнозом рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. 10.07.2006 года была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия справа. Через двое суток выявлено кровотечение по катетеру. При контрольной холангиографии были выявлены дефекты наполнения желчных протоков, которые подтвердили кровотечение. 13.07.2006 года была предпринята попытка эмболизации с целью остановки кровотечения. Во время процедуры отмечено осложнение - диссекция интимы ветви правой печеночной артерии. 04.08.2006 года с целью остановки и профилактики кровотечения выполнена чрескожная холангиостомия справа. Установленный ранее холангиостомический катетер слева удален. При контрольной ангиографии выявлена псевдоаневризма 7-й сегментарной ветви правой печеночной артерии Выводы: эмболизация поврежденных в результате рентгенэндобилиарного дренирования внутри-печеночных артерий с образованием артериобилиарных фистул является высокоэффективным методом остановки кровотечения с частотой успешных исходов и отсутствием рецидивов 94,4%. Вопрос: Какими основными методами возможно диагностирование артериобилиарных фистул? Ответ: Если после интервенционных процедур возникало подозрение на наличие такого рода осложнения, проводились лабораторные и инструментальные исследования (УЗКТ с допплеровским картированием, КТ с внутривенным усилением, холангиография через ранее установленный катетер). При подтверждении осложнения и при неэффективности консервативной терапии, перед эмболизацией выполнялось ангиографическое исследование с целью уточнения анатомического варианта и планирование процедуры. Вопрос: При каких, из указанных Вами, интервенционных вмешательствах, чаще всего встречались геморрагические осложнения в вашей клинике? Ответ: Наша клиника обладает наибольшим опытом по ЧЧХС (около 1000 наблюдений), и частота геморрагических осложнений составила не более 2%. После выполнения радиочастотной термоабляции у 75 больных только в одном случае отмечалось кровотечение (1,3%), которое удалось купировать консервативно. Вопрос: В одном случае Вам не удалось выполнить эмболизацию из-за повреждения интимы печеночной артерии. Каков: механизм повреждения? Ответ: Вероятнее всего повреждение возниколо из-за манипуляции комплексом проводник-катетер. Заключительное слово председателя: Представленная демонстрация показывает высокую эффективность малоинвазивного интервенционного подхода в лечении артериобилиарного фистулирования. Эта технология может являться методом выбора при лечении этих грозных осложнений. Но, к сожалению, внедрение этой технологии возможно только в тех клиниках, где развита интервенционная служба.
Регионарная внутриартериальная химиотерапия и химиоэмболизация в лечении опухолей печени.
